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发布时间:2022-05-13    来源:栾城
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  非财政全额拨款单位职工医疗保险宣传材料之一)

                    2022年5月)

随着医保制度进一步完善,在各项医保待遇(职工生育津贴除外)均已实现出院即报的基础上,期省市又密集出台了一系列便民惠民举措,如门诊共济保障政策、省内就医无异地(特)病网上申报异地就医网上备案等,为使大家及时了解医保政策,充分享受医保待遇,我局编写了此宣传材料。

一、筹资标准

(一)医保最低缴费基数:我市2022年度最低缴费基数为5661.58/

(二)缴费基数核定:职工个人上年度月平均工资,高于最低缴费基数的,按上年度实际工资作为缴费基数,低于最低缴费基数的,按最低缴费基数执行。

(三)缴费比例:单位按9%缴纳(基本医保8%,生育保险1%),个人按2%缴纳;灵活就业人员按最低缴费基数的8%缴纳;退休人员不缴费。

个人帐户计入和门诊普通病报销

为增强门诊共济保障功能,提高参保人员普通病门诊待遇,切实减轻门诊医疗负担,从20221月起,对个人帐户和普通病门诊政策进行调整。

(一)调整个人帐户入(上卡金额)标准

1.在职职工按月缴费基数的2%计入。

2.企业退休职工按全市企业单位退休人员月平均养老金的2%计入。

按市医保局通知,2021年度全市企业单位退休人员月平均养老金为3314.53元。2022年月上卡金额为(3314.53×2%)6元(扣缴大病保险费)-3.33元(扣缴长护险费)=56.96元。

3.非全拨事业单位退休人员按上年度全市机关事业单位退休人员月平均养老金(4362.26元)2%入。

按市医保局通知,2021年度全市机关事业单位退休人员月平均养老金为4362.26元。2022年月上卡金额为(4362.26×2%)6元(扣缴大病保险费)-3.33元(扣缴长护险费)=77.92元。

4.灵活就业人员自2022年开始不再计入个人帐户。

(二)提高普通病门诊报销标准

1.提高后的报销标准

(1)在职职工:起付线100元,报销比例60%45岁以下年度报销限额2000元;45岁(含)以上年度报销限额2500元。

(2)退休职工:起付线100元,报销比例70%,年度报销限额4000元。

2.报销医院范围

(1)我区区域内的全部公立医院及其它医保定点医院;

(2)市域内二级及以上定点医疗机构及医保部门选定的二级以下医疗机构;

(3)省内开通异地就医门诊直接结算的二级及以上医疗机构。

三、门诊报销不再需要提前定点

2022年开始,不再要求选择门诊定点医院,门诊费用累计超起付线后,在任何一家具门诊报销资质的医院均可报销。

四、门诊慢性病报销

(一)门诊性病认定

门诊慢性病采取网上自主申报、定点医疗机构认定的模式。

具体操作步骤如下:

1.手机下载“河北智慧医保”APP,注册并登录后,进行实名认证

2.点击“门慢特申报

3.选择“本人申报或帮助他人申报”,如果“帮助他人申报”需要进行患者身份验证,然后点“下一步”本人申报无需验证,直接点“下一步”

4.如果是“特殊人员”(异地长期居住、年老或行动不便、运用智能技术困难人员),可按提示选择特殊人员类型,并填写不能到场原因,勾选承诺书,填写完成点“下一步”。非特殊人员直接点击“下一步”

5.依次选择“申报病种”、“认定医疗机构”、“认定科室”后,上传证明材料,完成后点击“下一步”

6.确认患者信息以及申报材料无误后,点击“提交”,完成网上申报

7.完成网上申报后,可持相关纸质证明材料,到申报医院进行现场认定。可在“河北智慧医保”查看审核进度。

也可通过“河北省医疗保障局”、“石家庄医保”微信公众号办理。

(二)慢性病病种及报销标准

31项慢性病病种,起付线200元,报销比例:一级及以下90%;二级医院85%;三级医院80%。

1.年度报销限额3000元的有12种

糖尿病(合并严重并发症);慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);精神障碍;系统性红斑狼疮;肝硬化;帕金森氏病;重症肌无力;骨髓增生异常综合症;系统性硬化病;血小板减少性紫癜;慢性骨髓炎;运动神经元病。

2.年度报销限额为2000元的共18种

高血压(Ⅲ期高危以上);风心病;肺心病;慢性阻塞性肺疾病;心绞痛;心肌梗塞;慢性心房颤动;各种慢性心力衰竭;脑血管后遗症(有严重功能障碍);慢性肝炎;慢性肾炎;肾病综合征;类风湿性关节炎(有严重肢体障碍或严重脏器损伤);癫痫;活动性肺结核;股骨头坏死;原发性醛固酮增多症;白细胞减少和粒细胞减少症。

3.认定两种及以上慢病的,起付线不累加,报销限额累加,年度最高报销5000元。

     4.新冠肺炎功能障碍不设起付线,年度报销限额5000元,支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算。

(三)报销医院范围

1.我区的全部公立医院及其它医保定点医院;

2.市域内二级及以上定点医疗机构及医保部门选定的二级以下医疗机构

3.省内开通异地就医门诊直接结算的二级及以上医疗机构。

五、门诊特种病报销

(一)特种病认定。认定方式与渠道同慢性病认定。

(二)特种病病种及报销标准

1.病种范围:恶性肿瘤(含脑瘤)、白血病、慢性肾衰竭、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、重性精神病、肺动脉高压共8项。

2.报销标准无起付线,报销比例90%。

注:器官移植术后第一年每月限额6500元,第二年每月限额5500元,第三年及以后每月限额4500元再生障碍性贫血年度报销限额3万元。

(三)特种病报销医院范围。医保部门确定的有相应治疗资质的医疗机构,具体情况可咨询就诊医院。

、住院医疗费报销标准

(一)我区内定点医院(在职职工)

一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例95%;

二级医疗机构起付线300元,报销比例90%

     (二)市主城区医院(在职职工)

一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例95%;

二级医疗机构起付线700元,报销比例85%;

市属三级医疗机构起付线900元,报销比例83%;

省属三级医疗机构起付线1200元,报销比例80%。

(三)各级中医院住院的,起付线比同级综合医院降低100元,报销比例提高3个百分点。

(四)经备案,转省外医保定点医院的,起付线1500元,报销比例76%

(五)退休职工起付线在在职职工基础上降低100元,报销比例提高3个点,但最高不超过96%。 

、什么情况下需要办理备案

(一)省内就医不再需要备案。目前我省已实现省内就医无异地,参保人员在全省范围内已开通异地就医住院、门诊费用直接结算的医疗机构和定点零售药店就医购药均可直接结算,待遇享受标准按参保地政策执行。

(二)跨省就医需要办理异地就医备案。操作步骤如下:打开“河北智慧医保”APP,选择“跨省就医异地备案”,选择(添加)备案人后,根据实际情况选择“异地长期居住”、“临时外出就医”、或“异地转回本地”,填写完成后点击申请备案,按提示完成备案。

备案后可点击“备案结果查询”查询备案结果。  

参保人员也可通过“河北省医疗保障局”、“石家庄医保”微信公众号办理。

注:1.异地就医备案必须在就诊前办理未备案基本医保不予报销。

2.办理异地长期居住备案后半年内不得变更。

3.办理临时外出就医(转诊转院)备案的仅限当次使用,有效期一年,再次转诊转院须重新申请备案。

八、职工大病保险报销

   (一)保障范围:基本医保支付住院、门诊诊疗(危重抢救病种、特种病、丙肝门诊抗病毒治疗)费用后,自付医疗费超过大病保险起付线的医疗费纳入大病保险保障范围。

(二)待遇标准

1.起付线:大病起付线1.8万年度报销限额40万元。

2.报销比例:超过起付线1.8万元后,0-1万元部分,报销比例60%;1-2万元部分,比例65%;2-3万元部分,比例70%;3-4万元部分,比例80%;4万元以上部分,比例90%。

(三)报销渠道:大病保险在出院结算时即时报销。

九、年度报销限额

基本医保年度报销限额25万元,大病医保年度报销限额40万元。每年的1月1日至12月31日为一个医保结算年度跨年度住院的按出院日期确定本次住院所在年度

、为什么实际报销金额达不到自己认为的报销比例

主要原因一是医疗费中的自费费用不予报销,二是乙类费用也需要个人先负担一部分。计算方法:报销金额=医疗费-自费费用乙类费用×个人自付比例-起付线×报销比例。

、如何区分一级、二级、三级医疗机构

一般情况下,乡镇卫生院为一级医院,市、区)级医院为二级医院,省级医院为三级医院(部分市级医院为三级医院)。以上仅是大概分类,具体情况请就医时进行现场咨询。

十二、城镇职工意外伤害报销

(一)报销范围

意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件(被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外,被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外)。

(二)报销程序

意外伤害报销需要先进行备案,由相关部门调查核实后实行出院即报,按照城镇职工基本医保支付范围及支付标准赔付。

备案办理。住院三日内通过所住医院医保科进行备案,或打电话联系备案,联系电83865095。

职工生育保险待遇

(一)保障对象

1.所有参加基本医保和生育保险的用人单位在职职工、退休(职)人员,灵活就业人员

2.参加基本医保和生育保险的用人单位的男职工、男退休(职)人员的未就业配偶

(二)缴费比例

企业、非财政拨款事业组织或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位为1%;灵活就业人员不缴纳生育保险费。

(三)待遇标准

生育保险主要包括生育医疗费和生育津贴两项待遇。

1.生育医疗费

享受条件连续缴费满三个

生育医疗费待遇:生育医疗费实行定额报销,顺产2000元,难产2500元,剖宫产3500元。灵活就业人员和男职工的未就业配偶生育医疗费减半。

2.生育津贴

1)享受条件连续缴费满十二个月(不含补缴)的单位职工。

2)津贴天数标准

自然分娩的158天(分娩后新生儿死亡的98天);

难产或剖宫产的增加15天;

多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。

(3)津贴计算方法。所在单位上年度月平均缴费工资÷30×享受津贴天数。

(四)符合三孩生育政策的,纳入生育保险待遇支付范围。

(五)灵活就业人员不享受生育津贴。

十四、缴费年限如何认定

缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限两部分构成。医保制度实施前的工龄为视同缴费年限;医保制度实施后的医保缴费年限为实际缴费年限。我区机关事业单位医保实施时间为2002年11月,企业单位医保实施时间为2004年1月。

参保人达到退休年龄时,男职工缴费年限满30年且实际缴费年限满10年;女职工缴费年限满25年且实际缴费年限满10年,退休后,不再缴纳基本医保费,享受退休人员医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的,按补缴时的缴费基数和费率一次性缴足。

十五、职工医保关系转移接续

(一)医保关系转入

1.个人跨统筹地区就业,基本医保关系转入我区的,其调出地医疗保障部门认定的缴费年限作为视同缴费年限。

     2.所需材料

1)《基本医疗保险关系转移接续申请表》,可从石家庄市医保局网站下载

2)基本医疗保障参保(合)凭证

3)转移人的身份证复印件

3.办理方式。申请人在我区参保后,由所在单位到区行政审批服务大厅6、7号医保窗口办理,联系电话88035211。

区行政审批服务大厅地址:308国道东侧,交通局西邻。

(二)医保关系转出

1.所需材料

1)本人身份证复印件

2)个人银行帐户信息:银行名称、开户行名称、银行帐户、姓名、联系电话

3)转往地经办机构名称

2.办理方式。申请人医保关系终止后,由所在单位到区行政审批服务大厅6、7号医保窗口办理,联系电话88035211。

区行政审批服务大厅地址:308国道东侧,交通局西邻。

十六、关于补缴欠费的有关规定

(一)补缴时间核定:30周岁以上参保职工应自30周岁开始补缴所欠缴的基本医保费(就读全日制大专及以上大学期间出国留学期间除外)。30周岁以下(含30周岁)的参保职工可自行选择补缴或不补缴。

(二)相关待遇标准:欠费在6个月及以内的,补缴欠费后,欠费期间的医疗费予以报销,补划个人帐户;欠费时间超过6个月的,补缴欠费后,补划个人帐户,欠费期间的医疗费不予报销。

十七、关于长期护理保险

(一)适用范围:参加栾城区城镇职工医疗保险的人员。

(二)实施对象:经评定达到重度失能标准的参保人员。

(三)申请条件:参保人因年老、疾病、伤残等导致失能,经过不少于6个月的治疗,不能康复的,可申请长期护理保险待遇。

(四)待遇支付标准:床位限额(元/日)× 报销比例

1.医疗机构护理人员:60元× 70%=42元

2.养老机构护理人员:50元×70%=35元

3.居家护理人员:40元× 75%=30元

(五)承办单位:我区长护险由中华联合保险公司承办(2022年1月1日2023年12月1日,如有变更我局将及时通知)。地址:新开街与栾武路交口东南角咨询电话88030555。

十八、什么是电子医保卡、如何激活电子医保卡

(一)什么是电子医保卡

电子医保卡是参保人的电子医保凭证,由国家医保局统一签发,全国通用,具有安全、可靠、快捷等特征,可代替实体社保卡使用,具有身份凭证、查询、医保结算等功能。

(二)如何激活电子医保卡

1)打开微信,搜索关注“我的医保”,点击“医保凭证”—“激活凭证”,按提示操作。

2)打开支付宝,搜索“医保电子凭证”,填写各项信息——同意协议并激活——进行身份验证,即可领取。

3)下载安装“国家医保服务平台”APP,点击首页“医保电子凭证”,按照提示激活医保电子凭证。

4)不会使用智能手机的人员及行动不便的特殊人群,通过家庭成员的智能手机代为激活。方法如下:家庭成员通过“国家医保服务平台”APP,激活本医保电子凭证后,点击底部菜单栏“我的”进行个人中心页面,在“我的家庭成员”版块点击“+”,按提示添加亲情帐户,即可激活。

5)按照国家医保局要求,大家在就医、购药时要积极使用电子医保卡。

十九、关于社保卡的常见问题

(一)社保卡管理中心负责社保卡的制卡管理工作,出现丢失、损坏、密码不正确等问题请到社保卡管理中心咨询办理。地址:栾城区惠源路22号(建设银行大厅),咨询电话:88031583

(二)申请社保卡和办理医保参保登记是两回事,申办社保卡并不是参加医疗保险,办理医保登记并按规定缴后,方可正常享受医保待遇。

 

以上为现行政策,如以后有新的政策规定,我局将及时更新宣传。

附:医保局业务股室联系电话

1.咨询时间:工作日(周一至周五),上午830-1200,下午130--530(每年6、7、8月为2:30--5:30)

2.医保局业务组室咨询电话

行政审批服务大厅6、7号窗口:88035211,经办业务范围:单位参保登记、变更、信息查询;职工参保登记、变更、信息查询;特药备案;医保关系转移接续;医疗费用票据收取  

征缴待遇组:86589796,经办业务范围:退役军人缴费测算

    组:88035210,经办业务范围:新增医保定点机构审核;电子医保凭证相关事项

    监督检查组:85501922,经办业务范围:欺诈骗保投诉举报

    病组:88035109,经办业务范围:管理、意外伤害管理。

    组:88035218,经办业务范围:异地备案医疗费用报销职工生育医疗费及生育津贴报销。

内控组:88031460,其它业务咨询

    

  

              石家庄市栾城区医疗保障局

             2022年513日